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Autorización
Acta 010-2021
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1
Datos Personales
2
Antecedentes
3
Información Específica
4
Historial
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre
*
Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
*
DD
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MM
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2
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5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
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2023
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2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Edad
*
Meses
*
Género
*
Masculino
Femenino
No Binario
Teléfono
Embarazada
*
Sí
No
Edad Gestacional (Trimestres)
*
Trimestre de Gestación
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
Tercer Trimestre
¿Post parto?
*
¿Post parto?
SI
NO
Ocupación
*
Código Único de Identificación
*
Nombre del Tutor
*
Teléfono del Tutor
*
Pueblo
*
Pueblo con el que se identifica
Maya
Ladino/Mestizo
Garífuna
Xinca
Otro
Escolaridad
*
Grado de Escolaridad
Ninguna
Primaria
Secundaria
Diversificado
Universitario
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
Dirección
*
Departamento
*
Elije tu departamento de residencia
Guatemala
Alta Verapaz
Baja Verapaz
Chimaltenango
Chiquimula
El Progreso
Escuintla
Huehuetenango
Izabal
Jalapa
Jutiapa
Petén
Quetzaltenango
Quiché
Retalhuleu
Sacatepéquez
San Marcos
Santa Rosa
Sololá
Suchitepéquez
Totonicapán
Zacapa
Municipios de Guatemala
Elije tu municipio de residencia
Guatemala
Santa Catarina Pinula
San José Pinula
San José del Golfo
Palencia
Chinautla
San Pedro Ayampuc
Mixco
San Pedro Sacatapéquez
San Juan Sacatepéquez
Chuarrancho
San Raymundo
Fraijanes
Amatitlán
Villa Nueva
Villa Canales
San Miguel Petapa
Municipios de Alta Verapaz
Elije tu municipio de residencia
Cobán
Santa Cruz Verapaz
San Cristóbal Verapaz
Tactic
Tamahú
San Miguel Tucurú
Panzóz
Senahú
San Pedro Carchá
San Juan Chamelco
San Agustín Lanquín
Santa María Cahabón
Chisec
Chahal
Fray Bartolomé de las Casas
Santa Catalina La Tinta
Raxruhá
Municipios de Baja Verapaz
Elije tu municipio de residencia
Salamá
San Miguel Chicaj
Rabinal
Cubulco
Granados
Santa Cruz el Chol
San Jerónimo
Purulhá
Municipios de Chimaltenango
Elije tu municipio de residencia
Chimaltenango
San José Poaquil
San Martín Jilotepeque
San Juan Comalapa
Santa Apolonia
Tecpán
Patzún
San Miguel Pochuta
Patzicía
Santa Cruz Balanyá
Acatenango
San Pedro Yepocapa
San Andrés Itzapa
Parramos
Zaragoza
El Tejar
Municipios de Chiquimula
Elije tu municipio de residencia
Chiquimula
Jocotán
Esquipulas
Camotán
Quezaltepeque
Olopa
Ipala
San Juan Hermita
Concepción Las Minas
San Jacinto
San José la Arada
Municipios de El Progreso
Elije tu municipio de residencia
Guastatoya
El Jícaro
Morazán
San Agustín Acasaguastlán
San Antonio La Paz
San Cristóbal Acasaguastlán
Sanarate
Sansare
Municipios de Escuintla
Elije tu municipio de residencia
Escuintla
Santa Lucía Cotzumalguapa
La Democracia
Siquinalá
Masagua
Tiquisate
La Gomera
Guaganazapa
San José
Iztapa
Palín
San Vicente Pacaya
Nueva Concepción
Municipios de Huehuetenango
Elije tu municipio de residencia
Huehuetenango
Chiantla
Malacatancito
Cuilco
Nentón
San Pedro Necta
Jacaltenango
Soloma
Ixtahuacán
Santa Bárbara
La Libertad
La Democracia
San Miguel Acatán
San Rafael La Independencia
Todos Santos Cuchumatán
San Juan Atitlán
Santa Eulalia
San Mateo Ixtatán
Colotenango
San Sebastián Huehuetenango
Tectitán
Concepción Huista
San Juan Ixcoy
San Antonio Huista
Santa Cruz Barillas
San Sebastián Coatán
Aguacatán
San Rafael Petzal
San Gaspar Ixchil
Santiago Chimaltenango
Santa Ana Huista
Municipios de Izabal
Elije tu municipio de residencia
Puerto Barrios
Morales
Los Amates
Livingston
El Estor
Municipios de Jalapa
Elije tu municipio de residencia
Jalapa
San Pedro Pinula
San Luis Jilotepeque
San Manuel Chaparrón
San Carlos Alzatate
Monjas
Mataquescuintla
Municipios de Jutiapa
Elije tu municipio de residencia
Jutiapa
El Progreso
Santa Catarina Mita
Agua Blanca
Asunción Mita
Yupiltepeque
Atescatempa
Jerez
El Adelanto
Zapotitlán
Comapa
Jalpatagua
Conguaco
Moyuta
Pasaco
Quesada
Municipios de Petén
Elije tu municipio de residencia
Flores
San José
San Benito
San Andrés
La Libertad
San Francisco
Santa Ana
Dolores
San Luis
Sayaxché
Melchor de Mencos
Poptún
Municipios de Quetzaltenango
Elije tu municipio de residencia
Quetzaltenango
Salcajá
San Juan Olintepeque
San Carlos Sija
Sibilia
Cabricán
Cajolá
San Miguel Siguilá
San Juan Ostuncalco
San Mateo
Concepción Chiquirichapa
San Martín Sacatepéquez
Almolonga
Cantel
Huitán
Zunil
Colomba Costa Cuca
San Francisco La Unión
El Palmar
Coatepeque
Génova
Flores Costa Cuca
La Esperanza
Palestina de Los Altos
Municipios de Quiché
Elije tu municipio de residencia
Santa Cruz del Quiché
Chiché
Chinique
Zacualpa
Chajul
Santo Tomás Chichicastenango
Patzité
San Antonio Ilotenango
San Pedro Jocopilas
Cunén
San Juan Cotzal
Santa María Joyabaj
Santa María Nebaj
San Andrés Sajcabajá
Uspantán
Sacapulas
San Bartolomé Jocotenango
Canillá
Chicamán
Ixcán
Pachalúm
Municipios de Retalhuleu
Elije tu municipio de residencia
Retalhuleu
San Sebastián
Santa Cruz Muluá
San Martín Zapotitlán
San Felipe
San Andrés Villa Seca
Champerico
Nuevo San Carlos
El Asintal
Municipios de Sacatepéquez
Elije tu municipio de residencia
Antigua Guatemala
Jocotenango
Pastores
Sumpango
Santo Domingo Xenacoj
Santiago Sacatepéquez
San Bartolomé Milpas Altas
San Lucas Sacatepéquez
Santa Lucía Milpas Altas
Magdalena Milpas Altas
Santa María de Jesús
Ciudad Vieja
San Miguel Dueñas
San Juan Alotenango
San Antonio Aguas Calientes
Santa Catarina Barahona
Municipios de San Marcos
Elije tu municipio de residencia
San Marcos
San Pedro Sacatepéquez
Ayutla
Catarina
Comitancillo
Concepción Tutuapa
El Quetzal
El Rodeo
El Tumblador
Ixchiguán
La Reforma
Malacatán
Nuevo Progreso
Ocós
Pajapita
Esquipulas Palo Gordo
San Antonio Sacatepéquez
San Cristóbal Cucho
San José Ojetenam
San Lorenzo
San Miguel Ixtahuacán
San Pablo
San Rafael Pie de la Cuesta
Sibinal
Sipacapa
Tacaná
Tajumulco
Tejutla
Río Blanco
La Blanca
Municipios de Santa Rosa
Elije tu municipio de residencia
Cuilapa
Casillas Santa Rosa
Chiquimulilla
Guazacapán
Nueva Santa Rosa
Oratorio
Pueblo Nuevo Viñas
San Juan Tecuaco
San Rafael Las Flores
Santa Cruz Naranjo
Santa María Ixhuatán
Santa Rosa de Lima
Taxisco
Barberena
Municipios de Sololá
Elije tu municipio de residencia
Sololá
Concepción
Nahualá
Panajachel
San Andrés Semetabaj
San Antonio Palopó
San José Chacayá
San Juan La Laguna
San Lucas Tolimán
San Marcos La Laguna
San Pablo La Laguna
San Pedro La Laguna
Santa Catarina Ixtahuacán
Santa Catarina Palopó
Santa Clara La Laguna
Santa Cruz La Laguna
Santa Lucía Utatlán
Santa María Visitación
Santiago Atitlán
Municipios de Suchitepéquez
Elije tu municipio de residencia
Mazatenango
Cuyotenango
San Francisco Zapotitlán
San Bernardino
San José El Ídolo
Santo Domingo Suchitépequez
San Lorenzo
Samayac
San Pablo Jocopilas
San Antonio Suchitépequez
San Miguel Panán
San Gabriel
Chicacao
Patulul
Santa Bárbara
San Juan Bautista
Santo Tomás La Unión
Zunilito
Pueblo Nuevo
Río Bravo
Municipios de Totonicapán
Elije tu municipio de residencia
Totonicapán
San Cristóbal Totonicapán
San Francisco El Alto
San Andrés Xecúl
Momostenango
Santa María Chiquimula
Santa Lucía La Reforma
San Bartolo Aguas Calientes
Municipios de Zacapa
Elije tu municipio de residencia
Zacapa
Cabañas
Estanzuela
Gualán
Huité
La Unión
Río Hondo
San Jorge
San Diego
Teculután
Usumatlán
Comunidad / Aldea / Zona
Siguiente
ANTECEDENTES
Caso sospechoso de reinfección
*
Elija una opción
SI
NO
Fecha de Diagnóstico
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
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11
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1982
1981
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1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Lugar de Diagnóstico
*
¿Recibió Vacuna de COVID-19?
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Tipo de Vacuna Recibida
*
Elija el tipo de vacuna
Pfizer Biontech
Moderna
Astra Zeneca / Oxford
Sputnik
Jhonson & Jhonson
Otras
Número de dosis recibida de la vacuna COVID-19
*
Dosis #1
Dosis #2
Dosis Única
Fecha de Vacunación
*
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5
6
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11
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2007
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1998
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1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Especifique
Certificación de Vacunación
*
Elija una opción
Carné de vacunación físico
Registro nominal en papel
Registro nominal nacional (Electrónico)
Expediente clínico
Otros registros del PAI
Carné de vacunación leído por teléfono
Reporte verbal sin carné
Sin Información
DATOS CLÍNICOS
Diabetes Mellitus
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Insuficiencia Renal Crónica
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Cáncer
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Asma
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Inmunosupresión
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Tratamiento Con Corticosteroides
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Enfermedad Hepática Crónica
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Cardiopatía Crónica (Hipertensión Arterial)
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Disfunción Neuromuscular
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Obesidad
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Otras
Anterior
Siguiente
SÍNTOMAS
¿Tiene síntomas relacionados al COVID-19?
*
SI
NO
Fecha de inicio de síntomas
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
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15
16
17
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1
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2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Fiebre ≥ 38º Centígrados
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Antecedentes De Fiebre
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Malestar General
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Dolor muscular o de articulaciones
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Dolor de cabeza
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Tos
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Odinofagia (Dolor de garganta al tragar)
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Perdida de olfato
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Rinorrea (Congestión nasal)
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Vómitos o diarrea
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Disnea (Dificultad para Respirar)
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Estridor Laríngeo (Sonido respiratorio anormal)
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Tiraje Subcostal (Bloqueo en las vías respiratorias)
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
Otros
INFORMACIÓN COVID-19
Motivo de realización de la prueba para COVID-19
*
Seleccione el motivo
Trabajador de salud
Viaje al extranjero
Regreso del extranjero
Por control
Contacto con caso confirmado
Búsqueda de atención médica
Otro
Otro
Participó en algún evento social con presencia de caso(s) confirmados(s)
*
Elija una opción
Sí
No
No sabe
País probable de exposición del caso notificado
*
Número de contactos vigilados para el caso notificado
*
Anterior
Siguiente
HISTORIAL MÉDICO
¿Cuenta con seguro médico?
*
Elija una opción
Sí
No
Aseguradora
*
¿Toma algún medicamento a diario por alguna enfermedad crónica?
*
Elija una opción
Sí
No
Indique cuales
*
¿Quién le proporciona sus medicamentos?
*
Elija una opción
IGSS
ONG
Farmacia Privada
Farmacia
*
¿Tiene médico de cabecera?
*
Elija una opción
Sí
No
¿En el último año se administro la vacuna de la influenza?
*
Elija una opción
Sí
No
Indique el mes y año en que se administro la vacuna de influenza
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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1
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1927
1926
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1924
1923
1922
1921
1920
Si no sabe la fecha exacta, coloque día 01 en el mes que corresponda.
ANTECEDENTE FAMILIAR Y RIESGO
¿Tiene algún familiar con diabetes?
*
Elija una opción
Sí
No
¿Tiene algún familiar con hipertensión?
*
Elija una opción
Sí
No
¿Tiene algún familiar con enfermedad renal crónica?
*
Elija una opción
Sí
No
¿Se ha realizado algún estudio para el diagnóstico de la diabetes?
*
Elija una opción
Sí
No
Indique el mes y año en el que se realizo algún estudio para diagnóstico de diabetes
*
DD
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5
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31
MM
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9
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12
YYYY
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1922
1921
1920
Si no sabe la fecha exacta, coloque día 01 en el mes que corresponda.
¿Se ha tomado la presión arterial recientemente?
*
Elija una opción
Sí
No
¿Fuma?
*
Elija una opción
Sí
No
¿Cuántos cigarros fuma al día?
*
¿Cuántos años tiene de fumar?
*
Números
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